La movida del proveedor de servicios de salud de California muestra los peligros de Medicare Advantage

Tragedias en California El proveedor de servicios de salud destapa las sombras ocultas de Medicare Advantage

2 de noviembre (ANBLE) – Muchas personas en Medicare hacen la vista gorda cuando llega el período de inscripción anual del programa, prefiriendo simplemente ignorar la molestia. Pero para miles de adultos mayores en San Diego, California, la inscripción en Medicare este año se ha convertido en una confusa carrera para encontrar un nuevo seguro o nuevos proveedores de salud.

Scripps Health, un importante proveedor de atención médica del sur de California, anunció en septiembre que a partir del próximo año, sus populares clínicas y grupos médicos costeros ya no aceptarán pacientes inscritos en Medicare Advantage, la alternativa de atención administrada al Medicare tradicional ofrecida por compañías de seguros comerciales. Esto ha dejado a 32,000 adultos mayores de San Diego apresurándose a encontrar nuevas opciones de atención médica o nuevos seguros para 2024.

Las personas discapacitadas que califican para Medicare antes de cumplir 65 años también se ven afectadas. Y Scripps no está solo, al menos media docena de otros sistemas de salud en los Estados Unidos están terminando contratos de Advantage.

El período de inscripción anual de Medicare está en marcha y finaliza el 7 de diciembre. Si está inscrito en Medicare tradicional (Partes A y B) junto con un Medigap, no es necesario revisar esa cobertura. Pero la cobertura del medicamento recetado de la Parte D o el Medicare Advantage deben ser revisados. También es el momento en el que puede cambiar entre el Advantage y el Medicare tradicional.

La inscripción en Medicare Advantage ha crecido rápidamente en la última década, en parte debido a sus características todo en uno y a los costos iniciales más bajos. La mayoría de los planes Advantage incluyen beneficios de medicamentos recetados y no se utilizan junto con pólizas suplementarias de Medigap, que cubren los costos de bolsillo y pueden ser costosas. Al igual que todos los beneficiarios de Medicare, los inscritos en Advantage pagan su prima de la Parte B y son responsables de los costos de bolsillo hasta un límite anual preestablecido.

Pero la decisión de Scripps Health subraya un importante inconveniente de los planes Advantage de Medicare: no hay garantía de que pueda seguir consultando a sus médicos y hospitales preferidos. Los planes Advantage de Medicare pueden eliminar proveedores de atención médica de sus redes, y eso sucede cuando los proveedores y las aseguradoras no pueden ponerse de acuerdo en los términos del contrato.

La decisión de Scripps marca un nuevo giro: los sistemas de atención médica deciden abandonar Medicare Advantage. Esta inestabilidad inherente del proveedor significa que la elección entre el Medicare tradicional y el Advantage no solo es financiera, sino también una consideración crítica para su salud y calidad de vida.

Cuando hablé la semana pasada con el CEO y presidente de Scripps Health, Chris Van Gorder, señaló que su institución está en camino de perder $75 millones o más este año por la atención que brinda a los pacientes de Medicare Advantage. Dijo que los dos problemas clave que llevaron a la decisión de dejar de trabajar con los planes Advantage eran las tarifas que las compañías de seguros estaban dispuestas a pagar y la tendencia de los pacientes más enfermos a buscar tratamiento en centros médicos de alta calidad como los dirigidos por Scripps.

Dijo que Scripps también ha luchado con la carga administrativa de lidiar con los procedimientos de “autorización previa” de Medicare Advantage, esencialmente un proceso en el cual una compañía de seguros determina si cubrirá un procedimiento, servicio o medicamento recetado.

“Esta es probablemente la decisión más difícil que he tomado en mi cargo aquí”, dijo. “Estoy en el negocio de atención médica, ciertamente no en el negocio de seguros y no en el negocio de cancelaciones”.

El movimiento de Scripps tiene a miles de adultos mayores en apuros, según Sophie Exdell, gerente del programa del Área de San Diego de HICAP, que es el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud de California (SHIP). El programa SHIP está financiado por los gobiernos federal y estatal, y brinda ayuda gratuita e imparcial de expertos en Medicare en los 50 estados.

“Recibimos muchas llamadas de personas que están tratando de averiguar qué hacer”, dijo. “La preocupación más común es la de las personas que están en medio de un tratamiento y desean seguir viendo a sus médicos”.

ANALIZANDO LAS OPCIONES

Pero los pacientes de Scripps realmente tienen solo dos opciones: cambiar de proveedor de atención médica o cobertura de seguro.

Durante el período de inscripción anual, es posible abandonar Medicare Advantage a favor de Medicare tradicional de tarifa por servicio. Pero Medicare tradicional no tiene un límite anual integrado de costos de bolsillo. Esto significa que los pacientes pueden estar expuestos a miles de dólares en copagos y deducibles. Muchos cierran estas brechas de cobertura mediante la compra de una póliza suplementaria de Medigap, pero eso puede ser un problema cuando se cambia de Medicare Advantage a Medicare tradicional.

El mejor momento para comprar una póliza de Medigap es cuando te inscribes por primera vez en Medicare Parte B. En ese momento, tienes una “ventana de emisión garantizada”, que impide que los planes de Medigap te rechacen debido a una condición preexistente. (Connecticut, Maine, Massachusetts y Nueva York ofrecen algún nivel de garantía para inscribirse en un momento posterior con protección para condiciones preexistentes, y hay otras excepciones según la ley federal).

En California, un asegurador ofrece dos de sus planes a todos los interesados, declarando unas “vacaciones de suscripción limitadas” que no tienen en cuenta tu estado de salud.

Sin embargo, pasar a Medigap significará costos de primas iniciales más altos. Las pólizas de Medigap se fijan según tu edad; para aquellos que cambian a un plan de Medigap G en San Diego, el costo anual oscilará entre aproximadamente $2,500 a los 70 años y $4,200 a los 80 años, según SHIP.

Algunos pacientes están abiertos a cambiar de proveedor de atención médica, dijo Exdell. Pero incluso entonces, señala, se enfrentan al desafío de navegar un mercado de Advantage abarrotado con más de 90 ofertas de planes el próximo año.

“Es un panorama de opciones muy confuso”.

Las opiniones expresadas aquí son las del autor, un columnista de ANBLE.

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